各鎮人民政府、街道辦事處，有關(guān)定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店：
為進(jìn)一步加強醫?；鸨O管，整頓和規范醫療保險秩序，嚴厲打擊騙取醫?；疬`法違規行為，維護廣大參保人員合法權益，特制定《樂(lè )清市集中開(kāi)展醫療保險反欺詐“亮劍”專(zhuān)項行動(dòng)方案》，現印發(fā)給你們，請認真對照做好落實(shí)。



樂(lè )清市人力資源和社會(huì )保障局 樂(lè )清市公安局



樂(lè )清市衛生局 樂(lè )清市財政局



樂(lè )清市市場(chǎng)監督管理局 樂(lè )清市發(fā)展和改革局


2014年6月27日






樂(lè )清市集中開(kāi)展醫療保險反欺詐
“亮劍”專(zhuān)項行動(dòng)方案

為了進(jìn)一步規范定點(diǎn)醫療機構醫保醫療服務(wù)、定點(diǎn)零售藥店醫保售藥服務(wù)和參保人員就醫購藥行為，嚴厲打擊騙取、套取醫?；疬`法違規行為，切實(shí)維護我市醫?；鸢踩\行，根據省人力社保廳、省公安廳、省衛生廳等7部門(mén)的聯(lián)合部署要求，在全市范圍內集中開(kāi)展醫療保險反欺詐“亮劍”專(zhuān)項行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)項行動(dòng)），具體實(shí)施方案如下：
一、行動(dòng)目標
以建設“陽(yáng)光醫?！睘槟繕?，通過(guò)“亮劍”專(zhuān)項整治行動(dòng)，加大醫療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時(shí)增強醫患雙方遵守醫保政策自覺(jué)性，進(jìn)一步完善醫保監管體系，打造陽(yáng)光監管平臺，規范診療，控費控藥，構建多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，實(shí)現源頭防范，保障醫?；鸢踩\行。
二、組織領(lǐng)導
由人力社保部門(mén)牽頭，公安、衛生、財政、市場(chǎng)監管、發(fā)改等部門(mén)加強協(xié)同聯(lián)動(dòng)，形成合力，邀請紀檢監察部門(mén)參與監督。成立樂(lè )清市醫療保險反欺詐專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組（名單附后），辦公室設在市人力社保局醫療保險科，具體負責專(zhuān)項行動(dòng)的組織協(xié)調和日常工作。
人力社保部門(mén)：負責擬定專(zhuān)項行動(dòng)方案并組織實(shí)施，負責指導對醫保兩定單位醫療服務(wù)行為以及參保人員就醫行為的檢查，負責牽頭跨省票據核查、違法案件移送公安機關(guān)，做好全程跟蹤并匯總專(zhuān)項行動(dòng)情況，對專(zhuān)項行動(dòng)中發(fā)現的違反勞動(dòng)保障法律、法規行為實(shí)施處理、處罰。
公安部門(mén)：與相關(guān)部門(mén)共同建立重大醫保領(lǐng)域犯罪案件溝通和信息反饋機制，負責醫保領(lǐng)域犯罪案件的刑事打擊，配合專(zhuān)項行動(dòng)中的整治及行政查處工作。
衛生部門(mén)：負責督促轄區內醫療機構積極參與專(zhuān)項行動(dòng)，配合人力社保部門(mén)做好大額票據核查，對專(zhuān)項行動(dòng)中發(fā)現的違規醫療機構、違規醫務(wù)人員進(jìn)行處理。
財政部門(mén)：負責給予經(jīng)費保障，對財政醫療票據的真偽進(jìn)行鑒定，對財政醫療票據是否規范使用給予指導，并對專(zhuān)項行動(dòng)中發(fā)現的財政票據違規行為進(jìn)行處理。
市場(chǎng)監管部門(mén)：負責對流通環(huán)節藥品和醫療器械經(jīng)營(yíng)行為的監督檢查，對專(zhuān)項行動(dòng)中發(fā)現的醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂、虛假違法廣告、欺詐消費者，以及定點(diǎn)零售藥店掛靠經(jīng)營(yíng)、租借證照、超經(jīng)營(yíng)范圍等行為進(jìn)行處罰。
發(fā)改(物價(jià))部門(mén)：負責對醫療機構醫藥價(jià)格和收費行為的監督檢查，對專(zhuān)項行動(dòng)中發(fā)現的價(jià)格違法行為進(jìn)行處罰。
三、專(zhuān)項行動(dòng)內容
（一）全面復查大額報銷(xiāo)票據。重點(diǎn)對2013年度經(jīng)辦的大額報銷(xiāo)票據進(jìn)行復查，如發(fā)現騙保、套保行為向前追溯。住院票據金額1萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元以下的抽查，超過(guò)5萬(wàn)元的須與就診醫院核對，確保報銷(xiāo)票據真實(shí)可靠。
（二）檢查定點(diǎn)醫療機構。重點(diǎn)對醫療機構是否存在留存參保人員證（卡），為冒名就診提供方便、掛床住院、分解收費、重復收費、不按物價(jià)標準收費或利用社會(huì )保障卡非法謀利等行為進(jìn)行抽查。實(shí)地檢查面不低于本統籌區定點(diǎn)醫療機構數量的三分之一。
（三）督查中藥飲片使用情況。重點(diǎn)督查各定點(diǎn)個(gè)醫療機構是否按照浙江省衛生廳、浙江省人力資源和社會(huì )保障廳《關(guān)于加強中藥飲片使用管理的通知》（浙衛發(fā)〔2012〕226號）、浙江省衛生廳《關(guān)于印發(fā)浙江省醫師多點(diǎn)執業(yè)管理辦法（試行）的通知》（浙衛發(fā)〔2011〕277號）文件規定對中藥飲片加強監管，并落實(shí)相應的高位淘汰及處罰措施。
（四）巡查定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)檢查進(jìn)銷(xiāo)管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為，可委托第三方機構進(jìn)行核查。實(shí)地核查面不低于本統籌區定點(diǎn)零售藥店數量的三分之一。
（五）排查近年來(lái)醫療費發(fā)生額度較高的單位和個(gè)人。重點(diǎn)對2013年度門(mén)診醫療費排名前100名參保人員，人均住院醫療費用或住院人數排名前30名的兩定單位進(jìn)行核查。
（六）核查重復享受醫保待遇等其他違規欺詐行為。專(zhuān)項行動(dòng)期間，市人力社保局開(kāi)設舉報電話(huà)：12333、61886570，公安、衛生、市場(chǎng)監管等相關(guān)部門(mén)同時(shí)公布舉報電話(huà)110、61886766、62580830，發(fā)現線(xiàn)索立即查辦，舉報有功人員按規定給予獎勵。
四、行動(dòng)步驟
本次全市醫療保險反欺詐“亮劍”專(zhuān)項行動(dòng)從2014年6月下旬起至2014年12月底結束，為期6個(gè)月?？傮w分為動(dòng)員部署、梳理排查、整治處理、規范總結四個(gè)階段。
第一階段：動(dòng)員部署階段（6月下旬）。召開(kāi)樂(lè )清市醫療保險反欺詐“亮劍”專(zhuān)項行動(dòng)有關(guān)單位聯(lián)席會(huì )議，成立專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組，上報專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案。
第二階段：梳理排查階段（6月至7月）。全市醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展內部排查，根據日常監管、數據分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規單位。通過(guò)短信提示、發(fā)放宣傳手冊、公共媒體等集中開(kāi)展醫療保險反欺詐宣傳月活動(dòng)。
第三階段：整治處理階段（8月至9月）。抽調骨干人員組成檢查組開(kāi)展突擊檢查和集中整治。違法違規問(wèn)題發(fā)現一起處理一起，日常監管手段能解決的，責令限期整改；涉嫌違法犯罪的，按規定移送公安機關(guān)處理。人力社保和有關(guān)部門(mén)做好組織協(xié)調工作，對專(zhuān)項行動(dòng)情況及時(shí)進(jìn)行匯總和通報，對需省外協(xié)查的可疑票據，由市醫保中心匯總后統籌安排核查。集中整治期間，要求逐級進(jìn)行督查，督查面不少于30%。
第四階段：規范總結階段（10月至12月）。市專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組對行動(dòng)實(shí)施效果進(jìn)行評估，通報成果，向省、溫州市上報行動(dòng)開(kāi)展情況，查處重大違法違規案件進(jìn)展情況，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾。認真總結專(zhuān)項行動(dòng)中好經(jīng)驗、好做法，把行動(dòng)期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)和有效監管長(cháng)效機制，進(jìn)一步完善政策措施。
五、工作要求
（一）加強領(lǐng)導，落實(shí)責任。要充分利用開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)契機，加強領(lǐng)導，精心制定方案，認真組織實(shí)施。按照部門(mén)職責分工，認真落實(shí)各項工作責任。對行動(dòng)中發(fā)現的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。
（二）協(xié)調配合，形成合力。人力社保部門(mén)要充分發(fā)揮牽頭作用，加強對專(zhuān)項行動(dòng)的組織協(xié)調；各相關(guān)部門(mén)密切配合，加強聯(lián)動(dòng)，做好工作銜接。建立定期聯(lián)席會(huì )議制度，互通信息及時(shí)反饋工作動(dòng)態(tài)，使醫保反欺詐專(zhuān)項行動(dòng)真正形成合力。
（三）廣泛宣傳，接受監督。要充分利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò )等媒體進(jìn)行相關(guān)政策宣傳，對典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，把宣傳教育貫穿于專(zhuān)項行動(dòng)的全過(guò)程。對群眾舉報反映的問(wèn)題，要落實(shí)責任部門(mén)和責任人員，及時(shí)處理做好反饋，確保渠道暢通，方便監督。
（四）健全機制，立足長(cháng)效。專(zhuān)項行動(dòng)結束后認真分析典型案例、匯總存在的問(wèn)題和經(jīng)驗做法，為今后醫療保險反欺詐工作積累經(jīng)驗，要創(chuàng )新工作機制，建立協(xié)調溝通機制和上下聯(lián)動(dòng)機制，著(zhù)眼長(cháng)遠，立足長(cháng)效。
（五）加大力度，確保實(shí)效。在專(zhuān)項行動(dòng)過(guò)程中，要嚴格做到依法辦事、不越位、不缺位、不錯位，緊緊抓住影響惡劣、嚴重擾亂醫療保險秩序的大案要案，確?！傲羷Α睂?zhuān)項行動(dòng)取得實(shí)效。專(zhuān)項行動(dòng)期間，應確定聯(lián)絡(luò )員，及時(shí)通報專(zhuān)項行動(dòng)工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問(wèn)題。

附件：樂(lè )清市醫療保險反欺詐“亮劍”專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組
成員名單













附件：
樂(lè )清市醫療保險反欺詐“亮劍”專(zhuān)項行動(dòng)
領(lǐng)導小組成員名單

組 長(cháng)：施躍華 市人力社保局黨組書(shū)記、局長(cháng)
副組長(cháng)：楊相岳 市公安局黨委副書(shū)記、常務(wù)副局長(cháng)
董法朗 市財政局黨組副書(shū)記、副局長(cháng)
施成棟 市發(fā)改局副局長(cháng)
江淅淅 市人力社保局副局長(cháng)
黃道成 市衛生局黨委副書(shū)記
洪曉明 市市場(chǎng)監管局副局長(cháng)
成 員：詹偉明 市公安局經(jīng)偵大隊副大隊長(cháng)
楊秀珍 市財政局社?？瓶崎L(cháng)
王高平 市市場(chǎng)監管局經(jīng)濟檢查大隊大隊長(cháng)
王高峰 市物價(jià)局監督檢查分局局長(cháng)
王 進(jìn) 市衛生局信息中心副主任
葉志向 市人力社保局醫?？瓶崎L(cháng)
李 穎 市醫保中心主任
楊樂(lè )滬 市勞動(dòng)保障監察大隊隊長(cháng)