各有關(guān)單位：
為了進(jìn)一步規范醫療保險管理，建立和完善社會(huì )監督機制，保障參保人員的合法權益，保證醫?；鸬暮侠硎褂?，經(jīng)研究，決定建立醫療保險社會(huì )監督員制度?，F將有關(guān)事項通知如下：
一、醫療保險社會(huì )監督員的要求
熱心社會(huì )公益事業(yè)，關(guān)心醫保事業(yè)發(fā)展，有較強社會(huì )責任感，有較強的觀(guān)察分析能力和一定的醫保政策方面的知識；堅持原則、公正廉潔、實(shí)事求是；有時(shí)間精力履行監督職責，并能及時(shí)反饋監督信息的人大代表、政協(xié)委員、部門(mén)負責人或基層熱心人士。
二、醫療保險社會(huì )監督員的職責
（一）監督醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店執行醫保政策情況。
（二）監督醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和工作作風(fēng)。
（三）反饋對完善樂(lè )清市醫療保險政策、強化醫保管理、提高醫療（藥）服務(wù)質(zhì)量、維護參保人權益等內容的意見(jiàn)、建議。
（四）宣傳國家、省、市有關(guān)醫保法律和政策。
社會(huì )監督員采取現場(chǎng)檢查、測評、聽(tīng)證、質(zhì)詢(xún)等方式進(jìn)行監督；現場(chǎng)監督可采取明察或暗訪(fǎng)形式進(jìn)行，其監督意見(jiàn)可以直接向被監督單位負責人反饋或采用書(shū)面、電話(huà)、電子郵件等形式向市人力資源和社會(huì )保障局反映。
三、醫療保險社會(huì )監督的范圍
醫療保險社會(huì )監督員對醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保單位和參保人在辦理醫保業(yè)務(wù)、提供醫療（藥）服務(wù)、履行參保繳費義務(wù)、享受醫保待遇等方面出現的下述違規行為都有權進(jìn)行舉報反映：
（一）醫保經(jīng)辦機構工作人員工作態(tài)度生、冷、硬、橫，違反工作紀律，不履行工作承諾，不作為或消極作為。
（二）醫保經(jīng)辦機構工作人員對參保單位、參保人和定點(diǎn)單位有“吃、拿、卡、要”行為。
（三）定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店向參保人員配售偽劣藥品或藥品價(jià)格超過(guò)非參保人群購藥價(jià)格水平。
（四）定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)勒、卡、索要“紅包”。
（五）定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店對參保人員持卡消費時(shí)有以物代藥行為。
（六）定點(diǎn)醫療機構不執行出入院標準，推諉參保病人；向參保人提供超出基本醫療保險支付范圍并須由參保人承擔費用的藥品、診療項目及醫療服務(wù)設施時(shí)不事先征得參保人或其家屬同意；不向參保人提供“住院費用一日清單”；掛名、掛床住院或分解住院套取醫?；?。
（七）冒用參保人員醫保證件頂替住院。
（八）定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店有關(guān)工作人員在為參保人員提供醫療（藥）服務(wù)時(shí)“搭車(chē)”配藥、檢查或者強制推銷(xiāo)、搭銷(xiāo)自費藥品或醫療器械、亂開(kāi)大處方。
（九）多記多收參保人員門(mén)診或住院費用，增加醫療保險基金支出或參保人員個(gè)人負擔。
（十）定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店及參保人員提供虛假票據，套取醫?；?。
（十一）參保人員、離退休人員死亡后，30日內不及時(shí)辦理停保手續。
（十二）參保單位虛報、瞞保繳費人數、繳費工資基數，少繳或不及時(shí)繳納醫療保險費；將非本單位退休人員納入本單位享受醫保待遇。
（十三）其他違反醫療保險規定騙取醫療保險基金和侵害參保人員利益的行為。
發(fā)現違反規定的定點(diǎn)單位可視不同情況，責令其限期整改，對有嚴重違規行為的，由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)取消其定點(diǎn)資格，醫保經(jīng)辦機構解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規定支出的醫療保險基金。
醫保經(jīng)辦機構和各定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店都應在辦公地點(diǎn)的突出位置設立監督意見(jiàn)箱，人力資源和社會(huì )保障局開(kāi)設監督電話(huà)0577-61886570。
四、醫療保險社會(huì )監督員的聯(lián)系管理
醫療保險社會(huì )監督員實(shí)行聘任制，聘期三年。醫療保險社會(huì )監督員由人力資源和社會(huì )保障局根據實(shí)際需要確定并頒發(fā)聘書(shū)。原則上每半年召開(kāi)一次社會(huì )監督員會(huì )議,匯報我市醫保運行狀況，聽(tīng)取大家對醫保工作的意見(jiàn)和建議。人力資源和社會(huì )保障局醫療保險科和醫療保險中心具體負責與社會(huì )監督員的日常聯(lián)系，并指定專(zhuān)人負責收集、記錄社會(huì )監督員所提意見(jiàn)和建議，對社會(huì )監督員所反映的問(wèn)題應認真對待，及時(shí)處理并反饋處理意見(jiàn)。


樂(lè )清市人力資源和社會(huì )保障局
2014年4月24日